CRPS（複合性局所疼痛症候群）と膝｜術後・外傷後の難治性痛と神経障害性疼痛

はじめに：「異常な痛み」が続くとき

「人工膝関節置換術から半年たつのに、術前よりも痛い」「捻挫したはずなのに、皮膚が紫色になり触れただけで激痛が走る」「靴下が当たるだけで電気が走るようなしびれがある」――こうした訴えは、整形外科外来で「気のせいでしょう」「神経質ですね」と片づけられてしまうことが少なくありません。しかし、医学的には明確な疾患概念が存在します。それがCRPS（Complex Regional Pain Syndrome：複合性局所疼痛症候群）です。

CRPSは、損傷の重症度や経過から予測される範囲を超えて、強い疼痛と感覚異常、自律神経症状、運動機能障害が一つの肢に持続する難治性の神経障害性疼痛です。膝関節は手術件数の多さから、TKA（全人工膝関節置換術）後やACL再建後、関節鏡手術後にCRPSを発症する事例が報告されています。発症から早期に治療介入できれば一定割合で改善しますが、慢性化すると治療抵抗性となり、生活機能の喪失や抑うつ・PTSDといった精神症状も合併しやすくなります。

本記事では、CRPS Type I・Type IIの違いと歴史的呼称、Budapest診断基準による臨床診断、TKAや外傷後に発症する膝CRPSの特徴、理学療法・薬物療法・神経ブロック・ミラー療法・認知行動療法を組み合わせた段階的アプローチ、整形外科＋ペインクリニック＋心療内科の連携による集学的治療まで、難治性膝痛で苦しむ患者と家族に向けて整理します。「気のせい」と片づけられてきた苦しみに、医学の言葉を与えるための一歩としてご活用ください。

CRPSとは｜Type I・Type IIと歴史的呼称

定義と歴史

CRPSは、外傷や手術などの侵害イベントの後に、ある四肢の領域に持続的な疼痛、感覚異常、自律神経機能障害、運動機能障害、栄養障害が出現する症候群です。痛みは元の損傷の重症度や経過から予測される範囲を超え、特定の末梢神経の支配領域に一致しないことが特徴です。1994年に国際疼痛学会（IASP）が、それまで別々に呼ばれていた病態を「複合性局所疼痛症候群」という統一名称にまとめました。

歴史的には、南北戦争の軍医ミッチェルが銃創後に生じる灼熱痛を「カウザルギー（causalgia）」と呼んだ記録が知られています。20世紀には末梢神経損傷を伴わない例を「反射性交感神経性ジストロフィー（RSD：Reflex Sympathetic Dystrophy）」と呼び、交感神経の異常興奮が病態の中心と考えられてきました。現在では交感神経だけが原因ではないことが明らかになり、中枢神経の可塑性、炎症性サイトカイン、自己免疫的機序、心理社会的因子が複雑に関与すると理解されています。

Type IとType IIの違い

CRPSは末梢神経の明らかな損傷の有無で2つの型に分けられます。Type I（旧RSD）は、骨折・捻挫・打撲・手術など、明確な末梢神経損傷を伴わない侵害イベントの後に発症するものです。膝の関節鏡や捻挫後のCRPSはType Iに分類されることが多く、CRPS全体の約9割を占めます。Type II（旧カウザルギー）は、銃創や手術中の医原性損傷など、特定の末梢神経の部分的・完全損傷が画像や神経伝導検査で確認できる例を指します。膝周囲では伏在神経や腓骨神経の損傷後にType IIが生じうると報告されています。

病態のメカニズム

CRPSの病態は単一の機序で説明できません。末梢では損傷部位での炎症性サイトカイン（IL-6、TNF-α）の持続、神経原性炎症、毛細血管透過性亢進が起こります。脊髄・脳では侵害刺激の繰り返しによる中枢性感作（central sensitization）が成立し、軽い触覚刺激にも痛みを感じるアロディニアや、痛み刺激への過剰反応である痛覚過敏が生じます。一次体性感覚野の身体地図が縮小・歪むという皮質可塑性の変化も指摘されており、これが「自分の足ではないように感じる」という身体所有感の喪失につながると考えられています。

疫学と予後

CRPSの発症頻度は明確な統計が乏しいものの、骨折後で約3〜7%、TKA後で1〜2%程度と推定されています。女性が男性の約3〜4倍多く、好発年齢は40〜60代です。膝のCRPSは上肢に比べて報告数が少ないものの、TKA後の遷延性疼痛のうち一部はCRPSである可能性があります。早期診断・早期介入で改善する例がある一方、1年以上経過した慢性例では治療抵抗性となりやすく、長期的な機能障害や疼痛持続のリスクが高まります。

症状とBudapest診断基準

典型的な症状

CRPSの中核症状は、損傷から想定される範囲を超えた持続的な疼痛です。患者はしばしば「焼けるような」「電気が走るような」「えぐられるような」と表現します。安静時にも痛み、夜間に増悪し、軽い接触や衣類の摩擦でも激痛が誘発されるアロディニアが典型です。膝関節周囲では、立ち上がりや歩行時の動作時痛だけでなく、布団がふれる程度の刺激でも飛び上がるような痛みが起きるケースがあります。

感覚異常に加え、皮膚色の変化（赤紫・蒼白・斑状）、皮膚温度の左右差（熱感または冷感）、発汗異常（過剰発汗または乾燥）、浮腫が現れます。慢性期になると皮膚は萎縮して光沢を帯び、毛が太く濃くなる、または逆に脱毛する、爪の変形が生じる、といった栄養障害が観察されます。運動機能では筋力低下、振戦、ジストニア様の筋緊張、関節可動域制限、関節拘縮が進行し、最終的に「使えない足」となるリスクがあります。

Budapest臨床診断基準

CRPSの診断は画像や血液検査で確定できる単一の所見がなく、臨床症状の組み合わせで行います。現在最も広く用いられているのが、2007年に国際疼痛学会の作業部会がブダペストで合意した「Budapest基準」です。1つの誘因イベントの後に、想定される範囲を超えた持続的疼痛があることを大前提に、以下の4カテゴリで症状（患者報告）と徴候（診察で確認）を評価します。

診断には、患者報告の「症状」が4カテゴリのうち3カテゴリ以上で1つずつ存在し、診察時の「徴候」が4カテゴリのうち2カテゴリ以上で1つずつ確認され、かつ症状を他の疾患でよりよく説明できないこと、の3条件すべてを満たす必要があります。

補助検査の位置づけ

診断は臨床基準で行いますが、補助的に三相骨シンチグラフィー（早期に患部の血流増加と取り込み亢進を示す）、サーモグラフィ（皮膚温の左右差を可視化）、定量的感覚検査（QST）、自律神経機能検査が用いられます。MRIや単純X線では筋萎縮や骨萎縮（Sudeck骨萎縮）が観察されることがありますが、これらは慢性期の所見であり早期診断には向きません。Type IIを疑う場合は、神経伝導検査・筋電図で神経損傷の証拠を確認します。

誤診されやすい病態

膝のCRPSは、TKA後の感染、インプラントの緩み、内側半月板の遺残損傷、伏在神経痛、関節内血腫、深部静脈血栓症、線維筋痛症などと誤診されがちです。「画像所見が乏しい強い痛み」「神経領域に一致しない感覚異常」「皮膚色や温度の変化」が揃った場合は、ペインクリニック専門医への紹介が望まれます。

通常の術後痛・外傷後痛との違い

「想定される範囲を超える」とは何か

CRPSが疑われる場面で最も重要な視点は、「損傷の重症度・経過から予測される範囲を超えた痛み」かどうかです。TKA後3か月で歩行時に多少の鈍痛が残るのは生理的範囲ですが、術後半年たって安静時の灼熱痛が増悪し、シーツが触れただけで叫ぶような痛みが出る場合は通常経過から逸脱しています。捻挫後2週間で皮膚が紫色に変色し冷感が続く場合も、軟部組織損傷の通常の治癒経過とは異なる病態を考える必要があります。

主な違いを表で整理

TKA後の遷延性疼痛との関係

TKA後2か月以上にわたって続く痛みを術後遷延性疼痛（CPSP）と呼び、報告によってはTKA患者の20〜40%にみられるとされます。CPSPの原因は感染、インプラントの緩み、不安定性、隣接関節由来痛、心理社会的因子など多岐にわたり、CRPSはそのうちの一部を占めます。CPSPのなかでCRPS要素を見抜くには、「皮膚色や温度の変化」「アロディニアや痛覚過敏」「自律神経症状」を意識的に観察することが重要です。

外傷後の経過観察ポイント

骨折・捻挫・脱臼後にギプス固定や長期安静が続いた患者では、不動による疼痛感作が起こりやすく、CRPS発症のリスク因子となります。固定解除後に「想定よりも腫れが強い」「皮膚色が悪い」「触れるだけで激痛」と感じたら、整形外科で早めに相談する価値があります。線維筋痛症や心因性疼痛と区別する意味でも、Budapest基準に沿って症状と徴候を確認することが望まれます。

治療｜早期介入の段階的アプローチ

治療の基本方針

CRPSは難治性であるからこそ、発症から3〜6か月以内の早期介入が予後を大きく左右します。日本ペインクリニック学会の指針も、薬物療法・神経ブロック・理学療法・心理療法を組み合わせる集学的治療を推奨しています。治療目標は「痛みをゼロにする」ことではなく、「機能を取り戻すこと」に置かれる点が重要です。痛みが完全に消えなくても、関節可動域を維持し、日常生活動作を回復することが優先されます。

1. 理学療法とリハビリテーション

理学療法は治療の根幹です。痛みのために動かさないでいると関節拘縮と筋萎縮が進み、二次的な失用性疼痛が加わって悪循環に陥ります。発症早期から、痛みを誘発しない範囲での自動運動、徒手療法、温熱・水中運動、段階的荷重訓練を導入します。膝のCRPSでは、エアロバイクや水中歩行で関節への衝撃を抑えながら可動域と筋力を維持する方法が有用とされます。理学療法士による段階的脱感作（gradual desensitization）でアロディニアを徐々に緩和する手技も組み合わせます。

2. 薬物療法

神経障害性疼痛に対する薬物療法が中心です。Ca²⁺チャネルα2δリガンドであるプレガバリンとガバペンチンは第一選択薬で、神経の異常興奮を抑えてアロディニアや電撃痛を軽減します。SNRIのデュロキセチンは下行性疼痛抑制系を活性化し、慢性疼痛と抑うつ症状の双方に効果が期待できます。三環系抗うつ薬のアミトリプチリンは低用量で疼痛と睡眠障害の両方に有効です。発症早期で炎症徴候（熱感・発赤・浮腫）が強い症例では、ステロイドの短期内服（プレドニゾロン10〜30mg/日を2〜4週間）が有効とされ、ガイドラインでも推奨されています。NSAIDsは初期の炎症性要素には有効ですが、神経障害性成分には効果が限定的です。

3. 神経ブロック療法

下肢CRPSでは腰部交感神経節ブロック、硬膜外ブロック、末梢神経ブロックが選択肢となります。発症早期の交感神経依存性疼痛にはブロックが有効ですが、慢性化した非交感神経依存性疼痛には効果が乏しい場合があります。膝関節由来の難治性痛にはGENICULAR神経ブロックや高周波熱凝固（ラジオ波焼灼術）が補助的に用いられます。神経ブロックは「診断的ブロック」としての側面もあり、効果の有無で病態の理解が進みます。

4. ミラー療法とグラデッドモーターイメージリー

CRPSでは大脳皮質の身体地図が変化していることが分かっており、これを修正する治療法として、健側の動きを鏡に映して患側に重ねるミラー療法が用いられます。脳卒中後の上肢CRPSでの有効性が報告され、下肢CRPSにも応用が広がっています。患側を直接動かさずに痛みを引き起こさず脳の再構築を促せる点が利点です。左右弁別課題、運動イメージ、ミラー療法の順で進めるグラデッドモーターイメージリー（GMI）も推奨されています。

5. 認知行動療法（CBT）と心理的アプローチ

慢性疼痛では「もう治らない」「動かすと壊れる」というカタストロファイジング（破局的思考）が痛みを増幅します。認知行動療法は、こうした思考の偏りを修正し、段階的に活動を再開する手助けをします。マインドフルネス、アクセプタンス＆コミットメントセラピー（ACT）も近年注目されています。CRPSはPTSDや抑うつを合併しやすいため、心療内科や臨床心理士の関与が望まれます。

6. 難治例への高度治療

上記の保存療法で改善しない難治例には、脊髄刺激療法（SCS：Spinal Cord Stimulation）、後根神経節刺激療法（DRG刺激）、ケタミン点滴療法、ビスフォスフォネート静注などの高度治療が検討されます。これらは大学病院や疼痛専門センターで実施されており、適応の慎重な評価が必要です。日本では脊髄刺激療法が保険適用となっており、難治性CRPSへの選択肢として確立しつつあります。

段階別の治療目標

発症から3か月以内の急性期は、薬物療法と理学療法を軸に炎症を抑え、機能を維持することが目標です。3〜12か月の亜急性期では、神経ブロックとミラー療法、CBTを組み合わせて中枢性感作を抑制します。1年を超える慢性期では、機能回復と生活適応に重点を移し、必要に応じて脊髄刺激療法などの高度治療を考慮します。「いつから・どこで・何を」やるかを医療チームと共有することが、患者と家族の支えになります。

押さえるべき5つの要点

ポイント1: 「想定を超える痛み」が発症のサイン

術後・外傷後の経過から想定される範囲を超えた灼熱痛・アロディニア・腫れが続いたら、まずCRPSを念頭に置きましょう。「気のせい」と片づけずに整形外科やペインクリニックに相談することが、長期予後を左右します。

ポイント2: Type IとType IIの違いを理解する

Type Iは明確な神経損傷を伴わない例（旧RSD）、Type IIは画像や神経伝導検査で神経損傷が確認できる例（旧カウザルギー）です。膝のCRPSはType Iが大半ですが、伏在神経などの医原性損傷でType IIが起きることもあります。

ポイント3: 診断はBudapest基準で臨床的に行う

感覚・血管運動・発汗浮腫・運動栄養の4カテゴリで、症状3項目以上、徴候2項目以上を満たし、他疾患で説明できないことが診断条件です。画像では確定できないので、医師の問診と診察が極めて重要になります。

ポイント4: 早期介入が予後を決める

発症から3〜6か月以内の介入で改善する例がある一方、慢性化すると治療抵抗性となります。「様子を見ましょう」で時間を浪費せず、症状が揃ったら積極的に専門医に紹介してもらう姿勢が大切です。

ポイント5: 「機能回復」を治療目標に置く

痛みのゼロを目指すよりも、関節可動域と日常生活動作の回復を優先するのが、CRPS治療の現代的アプローチです。理学療法・ミラー療法・薬物療法・心理療法を集学的に組み合わせて進めていきます。

独自視点｜整形外科＋ペインクリニック＋心療内科の連携

「単独診療科」の限界

CRPSは整形外科だけ、ペインクリニックだけ、心療内科だけでは十分なケアが難しい病態です。整形外科は構造評価とTKA・関節鏡などの手術判断、ペインクリニックは神経ブロックと薬物療法、心療内科は抑うつ・PTSD・カタストロファイジングへの介入を担います。患者が複数の科を行き来するなかで治療方針が分断され、「結局どこに行けばよいのか分からない」と疲弊するケースが少なくありません。理想は、最初に紹介された医師が他科への橋渡し役になり、共通の治療計画を立てることです。

多職種チームの構成

CRPS診療では、整形外科医、麻酔科ペインクリニック医、心療内科・精神科医、理学療法士、作業療法士、臨床心理士、看護師、ソーシャルワーカーが関わる多職種チームが推奨されます。大学病院や疼痛センターではこうしたチームが機能していますが、地域の中規模病院では人材や時間の制約があるため、医師同士の情報共有と紹介状でのコミュニケーションが重要です。患者側も「主治医制」を意識し、誰が情報をまとめてくれているのかを確認しましょう。

「気のせい」と言われたときの対処

CRPS患者がもっとも傷つくのは、医師から「画像に異常はないので心配ない」「神経質すぎる」と言われる体験です。痛みは主観的なものですが、Budapest基準を満たせば客観的に診断できる病態です。診察時は、皮膚色や温度の左右差を写真で記録しておく、症状日記をつけて受診時に提示する、家族に同行してもらい第三者の証言を補強する、といった工夫が説得力につながります。それでも理解されないなら、ペインクリニック専門医のいる施設を自分で探す姿勢も必要です。

抑うつ・PTSDとの関連

慢性疼痛と抑うつは双方向に増悪し合う関係にあり、CRPSではこの傾向が顕著です。「自分の足が他人のもののように感じる」「触られるのが怖い」「医療への不信感」が積み重なり、PTSDに近い症状が現れることもあります。心療内科や精神科への紹介を「弱さの証」と捉えず、治療の一部として受け入れる姿勢が回復への近道です。SNRIや三環系抗うつ薬は疼痛そのものにも効くため、抑うつ治療と疼痛治療が同時に進む利点があります。

家族と職場のサポート

CRPS患者の家族は、身体的・経済的・心理的な負担を抱えやすく、二次的な抑うつ（介護うつ）に陥るリスクがあります。家族向けの教育（病態の説明、無理をさせない・甘やかしすぎない接し方）も治療計画に組み込むべきです。職場には診断書をもとに業務調整を相談し、長期休業や時短勤務、配置転換などの選択肢を確保します。難病には指定されていませんが、症状によっては身体障害者手帳や障害年金の対象になることがあるため、ソーシャルワーカーへの相談も検討しましょう。

サプリメントと栄養の位置づけ

CRPSはサプリメントだけで治療できる病態ではありません。しかし、慢性炎症と神経の修復をサポートする栄養素として、ビタミンC（骨折後のCRPS予防にエビデンスあり）、ビタミンB群（神経修復）、オメガ3脂肪酸（抗炎症）、ビタミンD（骨代謝・免疫調節）が話題に上がります。ビタミンCについては、橈骨遠位端骨折後にCRPS発症率を低下させたという報告があり、整形外科ガイドラインでも触れられています。あくまで補助的位置づけですが、日々の食事と適切な栄養管理が回復の土台になることは間違いありません。

まとめ

CRPS（複合性局所疼痛症候群）は、損傷の重症度から想定される範囲を超えた灼熱痛・アロディニア・自律神経症状・運動機能障害が一肢に持続する難治性の神経障害性疼痛で、Type I（旧RSD：神経損傷なし）とType II（旧カウザルギー：神経損傷あり）に分類されます。診断は画像ではなくBudapest基準に基づく臨床診断で、感覚・血管運動・発汗浮腫・運動栄養の4カテゴリで症状3項目以上、徴候2項目以上を満たすことが要件となります。膝ではTKA・ACL再建・関節鏡などの手術後や、骨折・捻挫後に発症しうるため、術後経過のなかで「想定を超える痛み」「皮膚色の変化」「触覚過敏」が現れたら早期にペインクリニックへ相談することが重要です。

治療は、理学療法を軸に、プレガバリン・ガバペンチン・SNRI・三環系抗うつ薬・短期ステロイド・神経ブロック・ミラー療法・認知行動療法を組み合わせる集学的アプローチが基本となり、難治例では脊髄刺激療法も選択肢になります。「痛みをゼロにする」よりも「機能を取り戻す」ことを目標に置き、整形外科＋ペインクリニック＋心療内科＋理学療法士・作業療法士・臨床心理士で構成される多職種チームで支えることが、長期予後を改善する最大の鍵です。「気のせい」と片づけられてきた苦しみには、CRPSという明確な医学的概念があり、適切な診断と治療によって生活機能を取り戻せる可能性があります。一人で抱え込まず、専門医の力を借りながら、家族と職場、そしてセルフケアを総動員して向き合っていきましょう。