大腿骨内顆骨壊死（SONK）｜60代女性の急な膝痛、症状・診断・治療

はじめに：「変形性膝関節症」と誤診されやすい急性の激痛

「ある日突然、何もしていないのに右膝の内側に激痛が走った。ぶつけた覚えはない。夜中に痛くて目が覚める」。診察室で60代以上の女性からこのように訴えられたら、整形外科医が真っ先に鑑別する疾患のひとつが大腿骨内顆骨壊死（SONK）です。

SONKは1968年にスウェーデンの整形外科医Ahlbackが初めて報告した疾患で、長らく「特発性」（原因不明）とされてきました。しかし2020年代に入り、Yamamotoらの研究で「骨壊死というより軟骨下骨の脆弱性骨折（insufficiency fracture）」が本態であることが明らかになり、Pareekらの223例の解析では半月板損傷を84%に伴うことが分かってきています。

SONKの最大の問題は、レントゲンでは早期に診断できないため、変形性膝関節症と誤診されて治療開始が遅れることです。軟骨下骨が陥没してしまうと保存療法では治せないため、早期発見・早期免荷が予後を大きく左右します。本記事では、典型像、最新の病態理解、Koshino分類、保存療法・手術療法の選択基準、関連する半月板損傷との関係を整形外科医の視点で整理します。

SONKとは：3つの分類と最新の病態理解

膝関節骨壊死症の3分類

典型的な患者像（SONK）

• 年齢: 50歳以上、特に60〜70代
• 性別: 女性に多い
• 背景因子: 骨粗鬆症、内反変形（O脚傾向）、半月板後根断裂
• 発症: ぶつけたり捻ったりしていないのに、ある日突然
• 好発部位: 大腿骨内顆（最多）、稀に外顆、脛骨内側顆

「壊死」ではなく「骨折」だった：病態の最新理解

かつては「特発性大腿骨内顆骨壊死」とされ、無菌性骨壊死（血流障害による骨組織の死）が原因と考えられていました。しかしYamamotoらの病理研究で、初期病変は軟骨下骨の微小骨折のみであり、進行期に見られる骨壊死は「骨折部の末梢側で治癒しなかった部分」であることが示されました。

現在の主流説は以下の流れです。

1. 骨粗鬆症で骨が脆弱化している
2. 歩行や荷重などの微小な力学的ストレスが繰り返し加わる
3. 軟骨下骨に疲労骨折（脆弱性骨折）が生じる
4. 骨折部に骨髄浮腫が発生し、急性激痛として顕在化
5. 骨折治癒に失敗した部分が壊死、最終的に軟骨下骨が陥没
6. 関節面の崩壊に伴い変形性膝関節症へ進展

半月板後根断裂が約80%で先行

2020年代の研究で、SONKの多くで内側半月板後根断裂（medial meniscus posterior root tear: MMPRT）が先行していることが判明しました。Pareekらの解析（223例）では84%に半月板損傷を認め、その大多数が放射状断裂と後根断裂でした。半月板後根が断裂すると、半月板の「フープ機能」が失われて関節面に異常な圧力がかかり、軟骨下骨に脆弱性骨折を起こすという機序です。

このため、SONKを見つけた際には必ず半月板の状態を評価することが重要です。半月板後根断裂を見逃すと、せっかくSONKを治療しても再発リスクが残ります。

疾患概念の変遷：Ahlbäck1968からSIF-ON時代へ

1968年Ahlbäck原著の臨床像

SONKの最初の系統的記述は1968年、スウェーデンの放射線科医Sven Ahlbäckらによる報告です。Ahlbäckらは中高年女性に好発する大腿骨内顆の限局性骨吸収像を「特発性骨壊死（idiopathic osteonecrosis）」として40症例報告しました。レントゲンで荷重部の平坦化、嚢胞様透亮像、軟骨下骨の硬化帯を呈する所見群は「Ahlbäck病」と呼ばれ、変形性膝関節症と区別される独立疾患として整形外科の教科書に長く記載されてきました。

2000年Yamamoto報告の衝撃

40年近く「血流障害による無菌性骨壊死」と信じられてきた病態理解を覆したのが、2000年のYamamotoとBullougの病理組織学的研究です。SONKと診断された切除標本を詳細に検討した結果、初期病変の本態は軟骨下骨の脆弱性骨折（subchondral insufficiency fracture：SIF）であり、骨壊死所見は骨折治癒不全の二次的変化に過ぎないことを示しました。この知見は2000年代後半から急速に支持を集め、近年の国際分類では「SIF」と「SIF-ON（SIFに続発した骨壊死）」を区別して記載するのが主流になっています。

SIFとSIF-ONの分かれ道

2023年のSpringer Insights into Imagingレビューによると、SIFの大半は適切な免荷で自然治癒に至りますが、骨折部の修復が破綻すると軟骨下骨の壊死と陥没を起こしSIF-ONへ進行します。MRIでは初期は両者とも骨髄浮腫のみを呈しますが、進行すると軟骨下板に沿った低信号バンドが出現し、SIF-ONの確定所見となります。早期のうちに荷重を抜くか抜かないかが、保存的治癒と関節破壊の分かれ道です。

用語の整理

現在の文献で「SONK」「primary osteonecrosis of the knee」「subchondral insufficiency fracture of the knee」「Ahlbäck病」はほぼ同義ですが、病態に即した用語としてはSIFが望ましいとの意見が増えています。本記事では国内臨床で広く使われている「SONK」を採用しつつ、本態は脆弱性骨折であることを前提に解説しています。

Koshino分類とMRI所見：診断のゴールドスタンダード

Koshino分類（X線分類）

診断の鍵はMRI

Stage Iではレントゲンに異常が映らないため、レントゲンだけで判断すると見逃します。「ぶつけた覚えがないのに膝が激痛で歩けない」高齢女性では、レントゲンが正常でもMRI検査を必ず追加してください。

MRI所見の典型例：

• 骨髄浮腫（bone marrow edema）: T2強調・脂肪抑制画像で大腿骨内顆に高信号領域
• 低信号バンド（low intensity band）: T1強調画像で壊死部と正常部の境界に帯状の低信号。確定診断の決め手
• 骨折線: 軟骨下骨に沿った線状の信号変化
• 関節液貯留: 滑膜炎の併発
• 半月板評価: 後根断裂の有無を必ず確認

ただし、診断可能期間（diagnostic window time）として、発症から4週以降でないとMRI上の壊死病巣が検出できないことがあります。発症直後は骨髄浮腫のみが見えることがある点に注意します。

骨シンチグラフィー

初期に病巣部の骨代謝亢進を捉えますが、感度・特異度ともにMRIに劣るため、現在は補助的役割にとどまります。

保存療法の予後を決める病巣サイズ

複数の研究で、保存療法が成功するか否かを左右する病巣サイズの目安が示されています。

• 病巣面積3.5cm²未満かつ大腿骨顆部の45%未満（Lotke）→ 保存療法で改善が期待できる
• 病巣面積300mm²未満（中里ら 2025）→ ESWT等の保存療法も有効
• これを超える場合は手術検討

診断時にMRIで病巣サイズを正確に測定することが、治療方針決定の出発点です。

保存療法：免荷・装具・薬物・運動の組み合わせ

SONKの保存療法は「軟骨下骨が陥没する前に骨折を治癒させる」ことが目標です。Stage I〜II前期で病巣サイズが小さい症例が良い適応になります。

1. 免荷（最重要）

骨折の治癒には荷重を減らすことが基本中の基本です。SONKでも同様で、以下のレベルを症例に応じて選択します。

• 松葉杖による完全免荷: 4〜8週間。重症例
• 松葉杖・杖による部分荷重: 4〜8週間
• 片杖（反対側に持つ）: 痛み軽減期

2. 装具療法

• 外側楔型足底板（lateral wedge insole）: 内側顆への荷重を軽減。保険適用範囲内で作成可能
• 支柱付き膝装具（内反制限装具）: 立位時の内反モーメントを抑える

3. 薬物療法

• NSAIDs: ロキソプロフェン、セレコキシブ等で疼痛管理。長期使用は胃腸・腎臓・心血管リスクに注意
• ビスホスホネート: 骨吸収を抑え、骨折治癒を促す。アレンドロン酸、リセドロン酸など
• デノスマブ: 強力な骨吸収抑制薬。注射製剤
• 活性型ビタミンD製剤: 骨代謝改善
• テリパラチド（フォルテオ）: 骨形成促進薬。重症骨粗鬆症に

骨粗鬆症の検査（DEXAなど）を併せて行い、合併していれば積極的に治療することが再発予防につながります。

4. 運動療法

• 急性期: 安静を基本。免荷下での足首・大腿四頭筋の等尺性収縮
• 疼痛軽減後: 大腿四頭筋訓練、CKC（閉鎖性運動連鎖）エクササイズ、バランス訓練
• 回復期: 自重スクワット、エアロバイク、水中ウォーキング

5. 注射療法（補助的）

• ヒアルロン酸関節内注射: 滑膜炎の併発時に有用
• PRP（多血小板血漿）注射: 抗炎症・組織修復作用。自由診療
• 体外衝撃波治療（ESWT）: 骨髄病変の改善が報告。中里ら2025

保存療法の効果と期間

Yatesらの研究では平均4.9か月、Lotkeらは9〜15か月で症状消失と報告されています。日本の自験例では平均5.9か月。すぐに痛みが取れるわけではなく、半年〜1年単位の覚悟が必要です。途中で痛みが軽くなって免荷を緩めると陥没が進むため、定期的なMRIフォローと主治医の指示遵守が重要です。

疫学：60〜70代女性、内側顆優位、骨粗鬆症との関連

年齢・性差

SONKは50歳以上で発症することが圧倒的多数で、ピークは60〜70代です。Pareekらの223例解析でも平均発症年齢は67歳、女性が男性の約3倍と報告されています。これは骨粗鬆症の有病率が女性、特に閉経後女性で高いことと整合的で、骨密度の低下が脆弱性骨折の素地として機能していると考えられます。

好発部位の偏り

解剖学的部位の比率は文献で多少のばらつきがありますが、おおむね大腿骨内顆が90%前後を占め、外顆が5〜10%、脛骨内側顆が数%にとどまります。内顆優位の理由は、立位時のknee adduction momentにより内側コンパートメントへ強い軸圧がかかるためと説明されています。半月板後根断裂を伴うとフープテンションが失われて軸圧がさらに集中し、内顆の脆弱性骨折が促されます。

骨粗鬆症との合併率

SONK患者にDEXA骨密度測定を行った複数の研究で、約60〜80%に骨粗鬆症ないし骨量減少が確認されています。2016年Pubmedの後ろ向き解析では、SONK群の腰椎・大腿骨頚部のT-スコアが対照群より有意に低く、骨脆弱性が病態の中核であることが裏付けられました。SONKを診断したら骨密度検査を必ず行い、合併していれば骨粗鬆症治療を並行することが標準対応です。

BMI・変形との関連

肥満は内側コンパートメント荷重を増やすため、SONK発症リスクを高める因子として注目されています。BMI 25以上で発症リスクが約2倍に上昇するとの報告があり、内反変形（O脚）も内側顆への荷重集中を介してリスクを増します。減量と内反変形矯正は予防・再発抑制の両面で意義があります。

関節鏡視下手術後発症（post-arthroscopic SONK）

1990年代から、半月板部分切除術後数か月〜数年でSONKを発症する症例が報告されています。発症機序は不明な点も多いですが、半月板切除によるフープ機能低下と脆弱性骨折の発症が密接に関与すると考えられており、近年は半月板切除より修復・温存が優先される一因にもなっています。

手術療法：HTO・UKA・TKAの選択基準

保存療法が効かない場合、または最初から軟骨下骨陥没が進んでいる場合は手術を検討します。SONKの病期と患者背景に応じて、3つの主要術式が選ばれます。

手術適応の目安

• Koshino分類 Stage III以上（軟骨下骨の陥没・扁平化）
• 安静時痛・夜間痛が持続し日常生活に支障
• 免荷・装具・薬物療法を4〜6か月以上行っても改善が乏しい
• MRIで壊死面積が300mm²以上、または関節面の50%以上
• O脚変形の進行、関節裂隙の狭小化

近年の動向：3Dバイオプリント治験（藤田医大・慶大・サイフューズ）

2026年7月に開始予定の医師主導治験では、慶應義塾大学・藤田医科大学・サイフューズがSONKを対象に3Dバイオプリンティング技術で骨と軟骨を同時再生する世界初の試みを始めます。これまで「軟骨だけ」または「半月板だけ」を対象にしていた再生医療が、骨ごと欠損したSONKの重症例に対応する初の選択肢として登場することになります。詳細は[膝の骨と軟骨を3Dバイオプリントで同時再生](/articles/news-2026-04-cyfuse-3d-bioprint-knee)をご覧ください。

検査と診断の進め方：MRI・骨シンチ・DEXA・関節造影の使い分け

SONKは「画像検査の選択と読影タイミング」で診断精度が大きく変わる疾患です。レントゲン単独では早期診断は不可能で、MRIをいつ撮るか、骨シンチを併用すべきか、骨密度検査をどう絡めるかを整理します。

1. レントゲン（X線撮影）

SONK疑いで最初に撮影される画像ですが、Koshino Stage Iでは異常所見はほぼ写りません。Stage IIで荷重部の平坦化、軟骨下骨の硬化帯、嚢胞様透亮像が出始め、Stage IIIで軟骨下骨の陥凹（陥没）、Stage IVで関節裂隙狭小化と骨棘が確認できます。立位正面像（Rosenberg view、45度屈曲位）は内側関節裂隙の評価に有用で、立位両膝正面像と側面像をセットで撮影するのが基本です。

2. MRI（必須検査）

SONKの確定診断は事実上MRIで行います。撮像プロトコルとしては、T1強調・T2強調脂肪抑制・PD強調脂肪抑制の3シーケンスが基本です。所見の解釈は以下のとおりです。

• 急性期（発症2〜4週）：T2脂肪抑制で大腿骨内顆に広範な骨髄浮腫様信号。骨折線は不明瞭なことが多い
• 亜急性期（4週〜数か月）：T1で軟骨下板に沿った帯状の低信号バンドが出現。SIF-ONの確定所見
• 進行期：軟骨下骨の陥凹、関節液貯留、滑膜炎の所見

注意点として、発症から2週以内では骨髄浮腫だけが見え、低信号バンドが出ていないことがあります。臨床像が典型的でMRI所見が軽微な場合は、4〜6週後に再撮影することが推奨されます。また、半月板（特に内側半月板後根）の評価をMRI読影で必ずチェックする運用が望ましく、報告書に「half-moon sign」「ghost sign」などの後根断裂サインが記載されていないか確認します。

3. 骨シンチグラフィー

テクネチウム99m-MDPを用いた骨シンチでは、病巣部に強い集積が見られます。MRI普及以前はSONK診断の主役でしたが、感度はMRIに劣り、特異度も低いため、現在は補助的役割です。MRIが撮影できない患者（ペースメーカー保持者、閉所恐怖症等）の代替手段として位置付けられます。

4. DEXA骨密度検査

SONKと診断したらDEXAで腰椎・大腿骨頚部の骨密度を測定します。T-スコアが−2.5以下なら骨粗鬆症の確定診断となり、ビスホスホネートやテリパラチドなどの骨粗鬆症治療を本格的に行います。SONKは骨脆弱性を背景に発症するため、骨密度治療は再発予防の中核です。

5. 関節造影・関節鏡（限定的）

関節造影CTは半月板後根断裂の精査に有用ですが、MRIが普及した現在ではルーチンには行いません。関節鏡は診断目的では行わず、半月板後根断裂の修復術や滑膜切除術と組み合わせる形で実施されます。

6. 採血・血液生化学

SONK単独では血液検査の特徴的異常はありません。鑑別目的で関節リウマチ（RF、抗CCP抗体）、痛風（尿酸）、感染（CRP、白血球数）、SLE（抗核抗体、補体）などをスクリーニングします。骨代謝マーカー（NTX、TRACP-5b、P1NP）は骨粗鬆症治療のモニタリングに使います。

早期発見のための7つのサイン

SONKは早期発見できれば保存療法で治癒し得る一方、発見が遅れて陥没が進むと手術以外の選択肢がなくなります。以下のサインがあれば、すぐに整形外科を受診しMRI検査を相談してください。

1. 60歳以上の女性で、ぶつけた覚えがないのに膝の内側に突然激痛が走った（最重要サイン）
2. 歩行時、特に体重をかけた時に膝の内側がズキッと痛む
3. 夜間痛・安静時痛がある（変形性膝関節症より顕著）
4. 膝に水が溜まって腫れている
5. 膝の内側を触ると圧痛がある
6. 痛みが2週間以上持続する
7. レントゲンで異常なしと言われたが痛みが治らない

受診先と検査の依頼ポイント

• 整形外科を受診し、特に膝関節を専門とする医師がいる施設を選ぶと診断がスムーズ
• MRI検査を希望する旨を明確に伝える。レントゲンだけで「変形性膝関節症」と診断されても納得できなければセカンドオピニオンを取る
• 同時に骨密度検査（DEXA）で骨粗鬆症の有無も確認しておくと、再発予防に役立つ

二次性骨壊死との鑑別：ステロイド・アルコール・減圧症

「膝の骨壊死」と呼ばれる病態は単一ではありません。SONK（特発性、本態は脆弱性骨折）と、原疾患・基礎疾患により二次的に生じる骨壊死は治療方針も予後も異なります。鑑別ポイントを整理します。

SONKと二次性骨壊死の比較

主な原因疾患・薬剤

1. ステロイド関連骨壊死

プレドニゾロン換算で20mg/日以上を3か月以上継続した場合、または短期大量使用でもリスクが上昇します。SLE、IgA血管炎、ネフローゼ症候群、移植後免疫抑制などの基礎疾患のある患者で多発関節の骨壊死が起きやすく、膝より股関節（大腿骨頭壊死）が高頻度です。

2. アルコール多飲

1日のアルコール摂取量がエタノール換算で40g以上を長期継続すると、脂質代謝異常や脂肪塞栓を介して骨内血流障害を起こすと考えられています。男性に多く、両側大腿骨頭壊死を呈することが多いですが、膝にも生じます。

3. 減圧症（caisson disease）

潜水作業者やトンネル工事従事者で発症する稀な病態。窒素ガスが急速減圧で骨内血管に塞栓を生じ、骨壊死を起こします。職業歴の聴取が鑑別の鍵になります。

4. 全身性エリテマトーデス（SLE）

SLEは疾患自体の血管病変とステロイド治療の両方が骨壊死リスクとなります。若年女性に多発関節の骨壊死を見たら必ず鑑別を考えます。

診断アプローチの違い

二次性が疑われたら、ステロイド使用歴・飲酒歴・職業歴・基礎疾患の問診と、両側膝関節・両側股関節・上腕骨頭のMRI評価を行います。SONKは内顆病変が単発であることが多いのに対し、二次性は両側性・多発性病変が手がかりになります。治療も二次性は原疾患のコントロール（ステロイド減量、断酒、減圧症の予防など）が並行して必要です。

予後因子と注意点：放置のリスク・夜間痛悪化のサイン

SONKは「早期に見つけて荷重を抜けば自然治癒し得るが、見逃して陥没が進めば人工関節以外の選択肢がなくなる」二極の予後を持つ疾患です。予後を決める因子と、悪化のサインを整理します。

保存療法成功を予測する因子

複数の研究で、以下の条件を満たすと保存療法での治癒率が高まることが示されています。

• 病巣面積が3.5cm²未満かつ大腿骨内顆部の45%未満（Lotke）
• Koshino分類Stage I〜II前期で軟骨下骨陥没がない
• BMI 30未満で過体重・肥満が軽度
• 骨粗鬆症がコントロールされている、または積極的に治療開始した
• 半月板後根断裂を伴わない、または同時に修復術が可能
• 発症から治療開始までが3か月以内

悪化を示唆する5つのレッドフラグ

以下の所見・症状が出てきたら、保存療法の継続限界が近い可能性が高く、早急に主治医と手術検討を含めた再評価が必要です。

1. 夜間痛が増悪し睡眠が分断される：軟骨下骨の進行性破綻を示唆
2. 歩行可能距離が日単位で短縮：機能障害が加速度的に進行している
3. レントゲンで関節裂隙が狭まり始めた：Stage IVへの移行
4. MRIで低信号バンドが拡大、軟骨下骨に陥凹：陥没予兆
5. ロッキング（膝が引っかかって動かない）の出現：軟骨片の遊離体化や半月板損傷の進行

放置の危険性

「夜間痛がひどいけれど病院にかかる時間が取れない」「年齢的に手術はしたくない」という理由でSONKを放置すると、軟骨下骨が陥没してKoshino Stage III以降に進み、保存療法では修復不可能となります。日常生活に支障が出るレベルの痛みが2週間以上続いたら、整形外科で必ずMRIを含む評価を受けてください。とくに60歳以上の女性で「ぶつけた覚えのない突然の膝内側痛」は、SONKの典型像です。

セルフケアでやってはいけないこと

SONKを疑いながら自己判断で運動・整体・無理なストレッチを続けると、脆弱な軟骨下骨にさらに負荷がかかり、骨折治癒が遅れます。整形外科を受診するまでは、痛む膝への荷重を避け、必要なら片杖を利用するのが基本姿勢です。マッサージや温熱療法そのものは禁忌ではありませんが、根本的な免荷の代替にはなりません。

まとめ

大腿骨内顆骨壊死（SONK）は60歳以上の女性に多い疾患で、ぶつけた覚えがないのに膝の内側に突然激痛が出るのが特徴です。1968年Ahlbäckが最初に体系化した古典疾患ですが、2000年Yamamotoの病理研究以降「血流障害による骨壊死」ではなく「軟骨下骨の脆弱性骨折（SIF）」が本態であることが明らかになり、半月板後根断裂を伴う症例が約80%と高頻度です。

診断の鍵はMRIです。レントゲンでは早期に写らないため、レントゲンが正常でも症状が典型的ならMRI検査を必ず追加してください。MRIの低信号バンドはSIF-ONの確定所見ですが、発症から2週以内は骨髄浮腫だけが見えることがあり、4〜6週後の再撮影が必要なケースもあります。Koshino分類Stage I〜IIで病巣サイズが小さければ、免荷・装具・薬物療法・運動療法を組み合わせた保存療法で半年〜1年かけて治癒し得ます。一方、Stage III以上で軟骨下骨が陥没してしまうと、HTO・UKA・TKAなどの手術が必要になります。UKAはメタ解析で平均6年フォロー時の良好なサバイバルが報告され、HTOよりも進行例で予測性に優れる選択肢です。

2026年7月開始の藤田医科大・慶應大・サイフューズによる3Dバイオプリント治験は、まさにSONKを対象に骨と軟骨を同時再生する世界初の試みであり、5〜10年後の治療選択肢を大きく広げる可能性を秘めています。早期発見・早期免荷・骨粗鬆症の積極的治療・半月板損傷の評価・二次性骨壊死の鑑別。この5つを押さえることが、SONK患者の予後を大きく左右します。「ぶつけた覚えのない膝内側の激痛」を高齢女性が訴えたら、SONKを真っ先に疑ってMRIへ進むことが、関節温存と早期社会復帰への第一歩です。