大腿骨内顆骨壊死（SONK）｜60代女性の急な膝痛、症状・診断・治療

はじめに：「変形性膝関節症」と誤診されやすい急性の激痛

「ある日突然、何もしていないのに右膝の内側に激痛が走った。ぶつけた覚えはない。夜中に痛くて目が覚める」。診察室で60代以上の女性からこのように訴えられたら、整形外科医が真っ先に鑑別する疾患のひとつが大腿骨内顆骨壊死（SONK）です。

SONKは1968年にスウェーデンの整形外科医Ahlbackが初めて報告した疾患で、長らく「特発性」（原因不明）とされてきました。しかし2020年代に入り、Yamamotoらの研究で「骨壊死というより軟骨下骨の脆弱性骨折（insufficiency fracture）」が本態であることが明らかになり、Pareekらの223例の解析では半月板損傷を84%に伴うことが分かってきています。

SONKの最大の問題は、レントゲンでは早期に診断できないため、変形性膝関節症と誤診されて治療開始が遅れることです。軟骨下骨が陥没してしまうと保存療法では治せないため、早期発見・早期免荷が予後を大きく左右します。本記事では、典型像、最新の病態理解、Koshino分類、保存療法・手術療法の選択基準、関連する半月板損傷との関係を整形外科医の視点で整理します。

SONKとは：3つの分類と最新の病態理解

膝関節骨壊死症の3分類

典型的な患者像（SONK）

• 年齢: 50歳以上、特に60〜70代
• 性別: 女性に多い
• 背景因子: 骨粗鬆症、内反変形（O脚傾向）、半月板後根断裂
• 発症: ぶつけたり捻ったりしていないのに、ある日突然
• 好発部位: 大腿骨内顆（最多）、稀に外顆、脛骨内側顆

「壊死」ではなく「骨折」だった：病態の最新理解

かつては「特発性大腿骨内顆骨壊死」とされ、無菌性骨壊死（血流障害による骨組織の死）が原因と考えられていました。しかしYamamotoらの病理研究で、初期病変は軟骨下骨の微小骨折のみであり、進行期に見られる骨壊死は「骨折部の末梢側で治癒しなかった部分」であることが示されました。

現在の主流説は以下の流れです。

1. 骨粗鬆症で骨が脆弱化している
2. 歩行や荷重などの微小な力学的ストレスが繰り返し加わる
3. 軟骨下骨に疲労骨折（脆弱性骨折）が生じる
4. 骨折部に骨髄浮腫が発生し、急性激痛として顕在化
5. 骨折治癒に失敗した部分が壊死、最終的に軟骨下骨が陥没
6. 関節面の崩壊に伴い変形性膝関節症へ進展

半月板後根断裂が約80%で先行

2020年代の研究で、SONKの多くで内側半月板後根断裂（medial meniscus posterior root tear: MMPRT）が先行していることが判明しました。Pareekらの解析（223例）では84%に半月板損傷を認め、その大多数が放射状断裂と後根断裂でした。半月板後根が断裂すると、半月板の「フープ機能」が失われて関節面に異常な圧力がかかり、軟骨下骨に脆弱性骨折を起こすという機序です。

このため、SONKを見つけた際には必ず半月板の状態を評価することが重要です。半月板後根断裂を見逃すと、せっかくSONKを治療しても再発リスクが残ります。

Koshino分類とMRI所見：診断のゴールドスタンダード

Koshino分類（X線分類）

診断の鍵はMRI

Stage Iではレントゲンに異常が映らないため、レントゲンだけで判断すると見逃します。「ぶつけた覚えがないのに膝が激痛で歩けない」高齢女性では、レントゲンが正常でもMRI検査を必ず追加してください。

MRI所見の典型例：

• 骨髄浮腫（bone marrow edema）: T2強調・脂肪抑制画像で大腿骨内顆に高信号領域
• 低信号バンド（low intensity band）: T1強調画像で壊死部と正常部の境界に帯状の低信号。確定診断の決め手
• 骨折線: 軟骨下骨に沿った線状の信号変化
• 関節液貯留: 滑膜炎の併発
• 半月板評価: 後根断裂の有無を必ず確認

ただし、診断可能期間（diagnostic window time）として、発症から4週以降でないとMRI上の壊死病巣が検出できないことがあります。発症直後は骨髄浮腫のみが見えることがある点に注意します。

骨シンチグラフィー

初期に病巣部の骨代謝亢進を捉えますが、感度・特異度ともにMRIに劣るため、現在は補助的役割にとどまります。

保存療法の予後を決める病巣サイズ

複数の研究で、保存療法が成功するか否かを左右する病巣サイズの目安が示されています。

• 病巣面積3.5cm²未満かつ大腿骨顆部の45%未満（Lotke）→ 保存療法で改善が期待できる
• 病巣面積300mm²未満（中里ら 2025）→ ESWT等の保存療法も有効
• これを超える場合は手術検討

診断時にMRIで病巣サイズを正確に測定することが、治療方針決定の出発点です。

保存療法：免荷・装具・薬物・運動の組み合わせ

SONKの保存療法は「軟骨下骨が陥没する前に骨折を治癒させる」ことが目標です。Stage I〜II前期で病巣サイズが小さい症例が良い適応になります。

1. 免荷（最重要）

骨折の治癒には荷重を減らすことが基本中の基本です。SONKでも同様で、以下のレベルを症例に応じて選択します。

• 松葉杖による完全免荷: 4〜8週間。重症例
• 松葉杖・杖による部分荷重: 4〜8週間
• 片杖（反対側に持つ）: 痛み軽減期

2. 装具療法

• 外側楔型足底板（lateral wedge insole）: 内側顆への荷重を軽減。保険適用範囲内で作成可能
• 支柱付き膝装具（内反制限装具）: 立位時の内反モーメントを抑える

3. 薬物療法

• NSAIDs: ロキソプロフェン、セレコキシブ等で疼痛管理。長期使用は胃腸・腎臓・心血管リスクに注意
• ビスホスホネート: 骨吸収を抑え、骨折治癒を促す。アレンドロン酸、リセドロン酸など
• デノスマブ: 強力な骨吸収抑制薬。注射製剤
• 活性型ビタミンD製剤: 骨代謝改善
• テリパラチド（フォルテオ）: 骨形成促進薬。重症骨粗鬆症に

骨粗鬆症の検査（DEXAなど）を併せて行い、合併していれば積極的に治療することが再発予防につながります。

4. 運動療法

• 急性期: 安静を基本。免荷下での足首・大腿四頭筋の等尺性収縮
• 疼痛軽減後: 大腿四頭筋訓練、CKC（閉鎖性運動連鎖）エクササイズ、バランス訓練
• 回復期: 自重スクワット、エアロバイク、水中ウォーキング

5. 注射療法（補助的）

• ヒアルロン酸関節内注射: 滑膜炎の併発時に有用
• PRP（多血小板血漿）注射: 抗炎症・組織修復作用。自由診療
• 体外衝撃波治療（ESWT）: 骨髄病変の改善が報告。中里ら2025

保存療法の効果と期間

Yatesらの研究では平均4.9か月、Lotkeらは9〜15か月で症状消失と報告されています。日本の自験例では平均5.9か月。すぐに痛みが取れるわけではなく、半年〜1年単位の覚悟が必要です。途中で痛みが軽くなって免荷を緩めると陥没が進むため、定期的なMRIフォローと主治医の指示遵守が重要です。

手術療法：HTO・UKA・TKAの選択基準

保存療法が効かない場合、または最初から軟骨下骨陥没が進んでいる場合は手術を検討します。SONKの病期と患者背景に応じて、3つの主要術式が選ばれます。

手術適応の目安

• Koshino分類 Stage III以上（軟骨下骨の陥没・扁平化）
• 安静時痛・夜間痛が持続し日常生活に支障
• 免荷・装具・薬物療法を4〜6か月以上行っても改善が乏しい
• MRIで壊死面積が300mm²以上、または関節面の50%以上
• O脚変形の進行、関節裂隙の狭小化

近年の動向：3Dバイオプリント治験（藤田医大・慶大・サイフューズ）

2026年7月に開始予定の医師主導治験では、慶應義塾大学・藤田医科大学・サイフューズがSONKを対象に3Dバイオプリンティング技術で骨と軟骨を同時再生する世界初の試みを始めます。これまで「軟骨だけ」または「半月板だけ」を対象にしていた再生医療が、骨ごと欠損したSONKの重症例に対応する初の選択肢として登場することになります。詳細は[膝の骨と軟骨を3Dバイオプリントで同時再生](/articles/news-2026-04-cyfuse-3d-bioprint-knee)をご覧ください。

早期発見のための7つのサイン

SONKは早期発見できれば保存療法で治癒し得る一方、発見が遅れて陥没が進むと手術以外の選択肢がなくなります。以下のサインがあれば、すぐに整形外科を受診しMRI検査を相談してください。

1. 60歳以上の女性で、ぶつけた覚えがないのに膝の内側に突然激痛が走った（最重要サイン）
2. 歩行時、特に体重をかけた時に膝の内側がズキッと痛む
3. 夜間痛・安静時痛がある（変形性膝関節症より顕著）
4. 膝に水が溜まって腫れている
5. 膝の内側を触ると圧痛がある
6. 痛みが2週間以上持続する
7. レントゲンで異常なしと言われたが痛みが治らない

受診先と検査の依頼ポイント

• 整形外科を受診し、特に膝関節を専門とする医師がいる施設を選ぶと診断がスムーズ
• MRI検査を希望する旨を明確に伝える。レントゲンだけで「変形性膝関節症」と診断されても納得できなければセカンドオピニオンを取る
• 同時に骨密度検査（DEXA）で骨粗鬆症の有無も確認しておくと、再発予防に役立つ

まとめ

大腿骨内顆骨壊死（SONK）は60歳以上の女性に多い疾患で、ぶつけた覚えがないのに膝の内側に突然激痛が出るのが特徴です。最新の病態理解では「血流障害による骨壊死」ではなく「軟骨下骨の脆弱性骨折」が本態で、半月板後根断裂を伴う症例が約80%と高頻度です。

診断の鍵はMRIです。レントゲンでは早期に写らないため、レントゲンが正常でも症状が典型的ならMRI検査を必ず追加してください。Koshino分類Stage I〜IIで病巣サイズが小さければ、免荷・装具・薬物療法・運動療法を組み合わせた保存療法で半年〜1年かけて治癒し得ます。一方、Stage III以上で軟骨下骨が陥没してしまうと、HTO・UKA・TKAなどの手術が必要になります。

2026年7月開始の藤田医科大・慶應大・サイフューズによる3Dバイオプリント治験は、まさにSONKを対象に骨と軟骨を同時再生する世界初の試みであり、5〜10年後の治療選択肢を大きく広げる可能性を秘めています。早期発見・早期免荷・骨粗鬆症の積極的治療・半月板損傷の評価—この4つを押さえることが、SONK患者の予後を大きく左右します。