膝の安静時痛

膝の安静時痛の定義と医学的位置づけ

安静時痛（rest pain）は、膝関節に外的な力が加わっていない安静状態でも痛みが持続する症状で、運動時痛（movement pain）と区別される臨床概念です。整形外科領域では「機械的疼痛から化学的疼痛へと移行した状態」とも表現され、関節内の炎症や神経への直接刺激が痛みの主因になっていることを示唆します。

変形性膝関節症の重症度判定（Kellgren-Lawrence分類やJOAスコア）では、運動時痛のみを呈する段階よりも、安静時痛・夜間痛が出現する段階のほうが進行期と評価され、保存療法の限界を意味する所見と位置づけられています。日本整形外科学会の変形性膝関節症診療ガイドラインでも、安静時痛・夜間痛の出現は人工膝関節置換術を検討する重要な臨床指標とされています。

安静時痛は変形性膝関節症の進行だけでなく、関節リウマチの活動期、結晶誘発性関節炎（痛風・偽痛風）、化膿性関節炎、大腿骨内顆骨壊死、軟骨下不全骨折、骨腫瘍・転移性骨腫瘍など多彩な病態で出現します。とくに若年者の持続する原因不明の安静時痛では、膝周囲が骨肉腫の好発部位であることから、悪性病変を見逃さないための画像検査が欠かせません。

主な原因と受診の目安

安静時痛の原因は大きく炎症性、機械・構造的、腫瘍性、血管性、神経性の5系統に整理されます。炎症性では関節リウマチ、乾癬性関節炎、結晶性関節炎などが該当し、滑膜の活動性炎症によって関節内圧が上昇し、安静にしていても痛みが持続します。機械・構造的では進行した変形性膝関節症や半月板損傷、軟骨下不全骨折が関与し、関節内の機械刺激が炎症と疼痛を引き起こします。

腫瘍性の原因として、若年者では骨肉腫やユーイング肉腫、中高年では骨転移が代表的で、安静時痛と夜間痛が並んで現れ、体重減少や全身倦怠感を伴うことがあります。血管性では大腿骨内顆骨壊死や軟骨下骨虚血、神経性では帯状疱疹後神経痛や複合性局所疼痛症候群（CRPS）が挙げられ、いずれもNSAIDsの効きが悪い難治性疼痛として認識されます。

受診の目安としては、座っていても横になっていても膝が痛む、夜間に痛みで目が覚める、市販の鎮痛薬で改善しない、体重が減少している、原因不明の発熱や局所の発赤・熱感を伴う、若年者で持続する膝痛がある、といった条件のいずれかに当てはまる場合が挙げられます。これらは整形外科で関節液検査・血液検査・MRI・骨シンチを含む精査を受け、安易に「使いすぎ」と片付けないことが重要です。

安静時痛の意味

安静時痛は機械的負荷ではなく、関節内圧上昇・炎症性サイトカイン・神経刺激といった「化学的・神経的因子」が主因であることが多い。変形性膝関節症が進行して安静時痛が出現するようになると、保存療法だけでは十分なコントロールが難しくなり、人工膝関節置換術（TKA）の手術適応として強く考慮される。関節リウマチや結晶性関節炎では発作的に安静時痛が出現する。

持続する安静時痛・体重減少・夜間の悪化を伴う場合は、骨腫瘍や転移性病変を含めた全身精査が必要である。膝周囲は人体で最も骨肉腫が発生しやすい部位の一つで、若年者の持続する原因不明の痛みは緊急性が高い症状である。安静時痛をNSAIDsで漫然と対症療法せず、原因の特定を優先することが予後の改善につながる。