膝の腫脹

膝腫脹の定義と発生機序

膝の腫脹は、関節内・関節周囲組織の容積増加によって生じる視覚的・触診的所見で、急性炎症の四徴の一つ（tumor）に位置づけられます。腫脹を構成する主要な要素は、関節内の滑液貯留（関節水腫）、関節血腫、滑膜の肥厚、関節包の肥厚、軟部組織浮腫、腫瘍性病変などで、発生機序によって治療方針が大きく異なります。

関節水腫による腫脹は、関節腔内に滑液が増加することで膝蓋骨周囲の凹みが消失し、膝蓋跳動陽性となるのが特徴です。一方、関節血腫は受傷後24時間以内に急速に進行する腫脹を呈し、前十字靭帯損傷後や関節内骨折で典型的に見られます。滑膜の慢性的な肥厚による腫脹は、関節リウマチの活動期で見られ、軟部組織様の弾力のある腫れとして触診されます。

整形外科での腫脹の評価は、視診・触診・徒手検査・画像検査の段階的アプローチで行われます。膝蓋跳動テスト（patellar tap test）とbulge sign で関節水腫の存在を確認し、超音波検査で滑膜肥厚と関節液の量・性状を評価し、必要に応じて関節穿刺と関節液検査で原因を特定します。日本整形外科学会の診療指針でも、原因不明の関節腫脹に対しては関節液検査が標準とされており、化膿性関節炎を見逃さないことが最重要視されています。

経過別の原因と緊急性の判断

膝の腫脹は、発症経過によって急性（48時間以内）、亜急性（数日〜2週間）、慢性（数週〜数ヶ月）に分類され、それぞれ鑑別すべき疾患が異なります。急性腫脹では外傷後の関節血腫（前十字靭帯損傷・半月板辺縁部損傷・膝蓋骨骨折）、化膿性関節炎、痛風発作、偽痛風が主な原因です。亜急性腫脹では関節リウマチの初期、反応性関節炎、ライム病、結核性関節炎などが鑑別に挙がります。

慢性腫脹の原因として最多なのは変形性膝関節症で、機械的刺激による滑膜炎が反復的な関節水腫を引き起こします。次いで関節リウマチ、ベーカー嚢腫、滑膜性骨軟骨腫症、色素性絨毛結節性滑膜炎、稀に滑膜肉腫などの腫瘍性病変が原因となります。腫脹が片側性で進行性、夜間痛・体重減少・発熱を伴う場合は、感染症や腫瘍を見逃さないため画像検査と組織検査を含む精査が必要です。

緊急性の判断では、(1) 受傷後24時間以内の急速な腫脹、(2) 発熱・激痛を伴う腫脹、(3) 抗凝固薬使用中の腫脹、(4) 糖尿病・免疫不全・人工膝関節置換術後の腫脹、(5) 急速に拡大する腫脹のいずれかが揃う場合は、化膿性関節炎・関節血腫・蜂窩織炎・人工関節感染などの重篤な疾患を疑い、当日中の整形外科受診が推奨されます。とくに化膿性関節炎は治療開始の遅れが関節破壊と全身感染につながるため、自己判断での湿布や安静で様子見せず、迅速に医療機関を受診してください。

膝腫脹の原因と評価

膝の腫脹は発症経過から急性（48時間以内）と慢性（数週〜数ヶ月）に分け、急性では外傷・化膿性関節炎・痛風発作・偽痛風が、慢性では変形性膝関節症・関節リウマチ・滑膜炎・腫瘍性病変が鑑別の主な対象となる。発熱・全身症状の有無、可動域制限、皮膚の発赤・熱感を組み合わせて緊急度を判断する。

確定診断には関節液検査が最も重要で、性状・細胞数・結晶・細菌の有無を確認する。化膿性関節炎は緊急手術が必要なため、24時間以内の鑑別が予後を左右する。MRIは滑膜の肥厚や腫瘍性病変の評価に有用で、保存療法で改善しない慢性腫脹では実施を検討する。腫脹の頻度・経過・誘因を詳細に問診することで効率的な鑑別が可能となる。