骨切り術

骨切り術の定義と歴史的位置づけ

骨切り術は、骨を計画的に切離して矯正することで、関節面への荷重分布を変えたり、骨格の配列異常を修正したりする再建外科手技です。膝関節領域では1958年にヤコブセンが高位脛骨骨切り術を、1965年にコベントリーが楔状骨切り術を体系化したのを契機に世界的に普及しました。日本では人工関節置換術が広まった1990年代以降に手術件数は一時減少したものの、2010年以降のロッキングプレートの登場と早期荷重プロトコルの確立で再び評価が高まり、若中年の活動性の高い変形性膝関節症患者に対する標準術式の一つとして位置づけられています。

膝関節の骨切り術には主に2種類があります。高位脛骨骨切り術（HTO）は脛骨近位部で骨を切り、内側型変形性膝関節症のO脚（内反変形）を矯正して荷重軸を外側へ移動させる手術です。大腿骨遠位骨切り術（DFO）は大腿骨遠位部で骨を切り、外側型変形性膝関節症のX脚（外反変形）を矯正します。HTOには楔状骨片を入れて開大するopen wedge HTOと、楔状骨片を切除して閉じるclosed wedge HTOがあり、現在は小切開で済むopen wedge HTOが主流です。

日本整形外科学会の変形性膝関節症診療ガイドラインでは、骨切り術は「関節温存手術」として、年齢・活動性・関節破壊の程度・体重・併存疾患を総合評価したうえで適応を決定する術式と位置づけられています。人工膝関節置換術（TKA）が60歳以上の進行例で標準的なのに対し、骨切り術は45〜65歳、KL分類GradeII〜III、片側コンパートメントの摩耗例、ACL機能温存例、BMI 30未満などの条件を満たす症例で選択されます。

適応・術式の流れ・術後経過

膝の骨切り術の適応は、片側コンパートメントに限局した変形性膝関節症で、対側コンパートメントが温存されている症例が中心です。具体的にはKellgren-Lawrence分類のGrade IIからIIIで、関節リウマチや感染性関節炎の既往がない、ACL機能が温存されている、関節可動域が良好（屈曲100度以上、伸展不全10度以下）、BMIが概ね30未満、活動性が高くスポーツや肉体労働への復帰を希望するなどの条件を満たす場合に適応となります。

術式は、open wedge HTOでは脛骨近位内側に楔状の切離を入れ、術前計画通りの矯正角度まで開大したうえでロッキングプレートで固定し、開いた骨欠損部に自家骨や人工骨を充填します。手術時間は概ね1.5〜2.5時間、出血量は400〜800mL程度です。術後は手術翌日からCPMによる関節可動域訓練を開始し、おおむね術後2週間以内に部分荷重歩行、6週間で2/3荷重、8〜12週で全荷重を目指します。スポーツへの復帰は6ヶ月から1年が標準的とされています。

長期成績としては、適切な症例選択がなされた場合の10年生存率（再手術や人工膝関節置換術への転換がないこと）が80〜90パーセントと報告されており、若中年の患者にとって関節温存と活動性維持を両立させる重要な選択肢です。骨切り術後にTKAが必要になった場合も、骨切り術を経ていない患者と比べて成績の差はほとんどないとされ、「将来TKAへの橋渡し手術」としての役割も担います。合併症として遅延癒合・偽関節・腓骨神経麻痺・深部静脈血栓症などがあり、専門医による術前評価と術中・術後管理が予後を決定します。

膝の骨切り術の種類と意義

HTO（高位脛骨骨切り術）は内側型OAでO脚を矯正する代表的な術式。DFO（大腿骨遠位骨切り術）は外側型OAでX脚を矯正する。いずれも自分の膝関節を温存できるため、TKAより活動性の高い生活が可能で、肉体労働やスポーツへの復帰に有利。脚長への影響が少なく、将来TKAへの転換手術もスムーズに行える利点がある。

骨切り術の適応はKL Grade I〜III・年齢45〜65歳・ACL機能温存・関節可動域良好・BMI 30未満などの条件を満たす症例で、慎重な術前評価が予後を決める。手術時間は1.5〜2.5時間、術後は6週間の松葉杖部分荷重・3〜4ヶ月で完全荷重・スポーツ復帰は6ヶ月〜1年が標準。プレート固定の進歩で固定強度が向上し、近年は早期荷重プロトコルも普及している。